תפקידו הסמוי של האלטרואיזם בתרומות איברים

אלטרואיזם נתקל כמעט תמיד בחשד. קשה שלא לבחון מערכות יחסים דרך משקפת אחרת מזו של ההיגיון התועלתני. מופעים שנדמים כנתינה לאחר (altro – אחר; אלטרואיזם – זולתנות) ללא ציפייה להחזר מתפוררים בדרך כלל כאשר אנו מוצאים את המטרה התועלתנית שעומדת מאחוריהם.

תחום אחד שבו החשד הזה דווקא אינו מנקר הוא תחום תרומות האיברים להשתלה. האם אפשר לחשוב על מעשה נאצל יותר מזה? הדימוי השגור של מתנת חיים נושא עמו משמעות הרואית של הענקת חיים, כמו בלידה או כמו סגולת הריפוי הפלאית שיוחסה לקדושים ולמלכים. דימוי זה מעניק לרפואת ההשתלות אצטלה של מעשה חסד, ובקריאה נדיבה אף מרומם לרגע את התורם עד לדרגת אלוה.

למעשה, האלטרואיזם של התורמים הוא התשתית הרשמית שעליה בנויה רפואת ההשתלות כולה. ללא התרומות אין השתלות, ללא מתנות החיים אין חיים. שורשיה של התפיסה הממסדית הזאת מצויים במחקריו של ריצ'ארד טיטמוס (Titmuss) בשנות השישים שעסקו בתרומות דם. מסקנתו העיקרית של טיטמוס הייתה כי הדרך היעילה ביותר מבחינה כלכלית והמועילה ביותר מבחינה חברתית לאיסוף תרומות דם היא לעשות זאת על בסיס התנדבותי. בעקבות מחקרו שונתה מדיניות איסוף הדם בארצות הברית, שהתבססה עד אז על מודל שוקי, למודל ההתנדבותי המוכר כיום.

טיטמוס לא דן ישירות בהשתלות איברים, אך מסקנותיו הפכו במידה רבה גם לבסיס המדיניות של איסוף תרומות איברים בעולם. כמעט ארבעים שנה לאחר פרסום עבודתו, אמנת איסטנבול האוסרת על סחר באיברים השתמשה במודל האלטרואיסטי שלו וביססה עליו מודל אוניברסלי לתרומות איברים. אמנה זו היא נקודת שיא במאמץ בינלאומי לקבוע כי תרומת איברים תיעשה תמיד ללא תמורה ותשקף את המוטיבציה האלטרואיסטית שבה.

מהפכנותו של טיטמוס הייתה טמונה בהנחה שלו כי יחסי חליפין יעילים בחברה המודרנית יכולים להתבסס על יחסי מתנות, כלומר על בסיס נדיבות לב ולא על חומרנות גרידא. יתרה מזו, הוא טען כי נדיבות לב עדיפה גם מבחינה חברתית, שכן תשלום עבור מנות דם יכול להוביל לתרומת דם ממניעים זרים. שיטה כזאת מסוכנת לא רק בשל הסחרת גוף האדם, אלא מכיוון שהיא עלולה גם לפתוח פתח למוכרי דם הנושאים מחלות זיהומיות ומסתירים זאת. אך הנקודה החשובה ביותר מבחינת טיטמוס הייתה טענתו כי תרומות וולונטריות לזרים מגבירות את הלכידות החברתית; אלטרואיזם יוצר אלטרואיזם, ובמסה קריטית אף מתמסד כקשרים נורמטיביים בקהילה.

אלא שהסיפור הפשוט הזה על אלטרואיזם ככוח יעיל ומועיל הוא סיפור מורכב מכפי שנראה במבט ראשון. כיום כבר ברור שטיטמוס טעה בתחזית הרחבה שלו לגבי התגברות הסולידריות בחברה; ממשלי רייגן ות'אצ'ר בשנות השמונים והתחזקות התפיסה הניאו-ליברלית בכלכלה, בפוליטיקה ובתרבות שהתרחשו מאז מעידים דווקא על מגמה הפוכה. כיצד, אם כן, הפך האלטרואיזם לברירת המחדל של מודל תרומות האיברים דווקא בתקופה שעמדה בסימן התעצמות ההיגיון הניאו-ליברלי, המציב במרכז את מקסום האינטרסים של הפרט?

התשובה לכך, אני טוען, מחייבת אותנו שלא להסתפק בטענותיו של טיטמוס אלא לבחון מחדש את תפקידה של המידה האלטרואיסטית בהשתלות איברים. הדבר יעזור לנו לפוגג את המיסטיפיקציה האופפת את השיח האלטרואיסטי בתחום תרומות האיברים ולהבין את תפקידו בנקודת המפגש שבין רופאים לתורמים.

 כלל התורם המת

אף על פי שהשתלת הכליה הראשונה המוצלחת, שנעשתה בשנות החמישים, הייתה מאדם חי לאחיו התאום, תרומות איברים מאנשים חיים נתפסו במשך שנים רבות כבעייתיות מאוד. כבר בראשית שנות השישים נודעו מקרים של תרומות איברים שהיו כרוכים בניצול ובכפייה של קבוצות מוחלשות. יתרה מזו, היה ידוע כי הסרת כליה מאדם בריא מפירה את הכלל הראשון של האתיקה הרפואית מימי היוונים, "ראשית אל תזיק", ואף סותרת את הציווי הקאנטיאני האוסר לראות בבני אדם אמצעים למימוש מטרות. המורכבויות האתיות החדשות הללו תרמו לנטישת תרומות איברים מאנשים חיים לטובת שימוש באיברים שנלקחו מגופות. למהלך הזה היה יתרון נוסף: בניגוד לגוף החי, מהגוף המת ניתן לקחת לא רק כליות וכבד אלא גם ריאות, לב, קרנית, מעי דק, לבלב ורקמות עצם וגידים.

אלא שתרומות של איברי הגוף המת מעולם לא היו נטולות מורכבויות אתיות משלהן. מורכבויות אלו נוגעות בעיקר ל"כלל התורם המת" (the dead donor rule) – במידה רבה הציווי הראשון בתרומת איברים מגופות. כפי שמעיד שמו, הכלל קובע שהתורם חייב להיות מת. הוא בעיקר נועד למנוע את עירובם של שיקולים זרים בהליך קביעת המוות, ובכלל זה שיקולים הקשורים לתרומת איברים. מסיבה זו, מי שקובע את המוות אינו מעורב בתהליך תרומת האיברים. כלל התורם המת יכול להיחשב גם כשטר ערבות שנועד להבטיח את אמינות הממסד הרפואי בפני הציבור בכל הנוגע לקביעת המוות, כדי להגדיל את מספר התורמים. כך מושגות שתי מטרות: הסכמה מוחלטת על עובדת המוות ועידוד תרומות איברים בעקבות אותה הסכמה.

אף שלכאורה מדובר בכלל פשוט וטריוויאלי – התורם חייב להיות, ללא עוררין, מת – הוא רחוק מלהיות כזה, ויישומו נתקל בקשיים רבים. הסיבה המרכזית לקשיים אלו היא המחלוקת בעניין הגדרת המוות המוחי: מצב שבו הפעילות המוחית, או לפחות חלקה, פוסקת באופן בלתי הפיך ולכן גם מביאה להפסקת הפעולות הלא רצוניות שנדרשות לקיום חיים, כמו נשימה. האם מוות מוחי הוא אכן מוות? לענייננו, האם מוות מוחי מאפשר תרומת איברים? מי מוסמך להכריע על כך? במדינות רבות עומדות שאלות אלו בבסיס התחיקה והרגולציה בעניין המוות המוחי. עם זאת, קשה להשיג הסכמה על תוקפו של המוות המוחי. הקביעה כי התורם מת מתגלה כקביעה שאינה חד-משמעית.

בעיית המוות המוחי הופכת את כלל התורם המת לאחד האתגרים העיקריים בגיוס תרומות איברים להשתלה בשל תסבוכת נוספת הנגזרת ממנו, הנוגעת לעקרון ההסכמה מדעת. עיקרון זה קובע כי למטופל יש זכות לקבל החלטות הנוגעות לטיפול רפואי על בסיס קבלת מידע רפואי רלוונטי, וכי הטיפול אינו יכול להתבצע ללא הסכמתו. אלא שההסכמה מדעת לתרום איברים אינה חלה על קביעת רגע המוות. כאן מתחילות הבעיות המקשות על תרומת איברים במקרים של מוות מוחי: האם אדם המביע הסכמה מפורשת לתרום את איבריו לאחר מותו מודע למחלוקת בעניין קביעת המוות המוחי? האם הסכמה מדעת לתרומת איברים היא בפועל הסכמה מדעת לקביעה שמוות מוחי הוא מוות? האם אפשר לשער הסכמה של אדם לתרום את איבריו לאחר מותו לנוכח העובדה שאין כלל תמימות דעים בעניין קביעת המוות?

ההסכמה מדעת לתרום איברים לאחר המוות מעלה תהייה פילוסופית כללית יותר הנוגעת לרצון המת. מה טיבה של הסכמה לפעולה לאחר המוות? כיצד נקבע רצונו של המת? כרטיס תורם אמנם מצהיר על נכונות לתרום איברים לאחר המוות, אך אין לו תוקף חוקי ומחייב. האם אכן מתקיימים שיקול דעת והבנה מלאה של משמעות המוות, והאם יש תוקף להצהרה של אדם בדבר רצונו לתרום איברים לאחר מותו? במקרה של תרומת איברים לאחר המוות התורם אינו יכול לערער על עצם ההליך או על תוצאותיו, ויש בכך כדי לפגום בזכות העומדת ביסוד רעיון ההסכמה מדעת בכניסה להליך רפואי. נדמה כי שאלת ההסכמה נתפרה לתרומות האיברים בתפרים גסים מדי, והיא וכלל התורם המת הותירו סדרה של שאלות פתוחות ופרדוקסים לא פתורים.

המורכבויות הללו מאירות את תפקידו של האידיאל האלטרואיסטי באור חדש. אני טוען שעקרון האלטרואיזם לא רק מונע את מעורבותם של מניעים כספיים או חומריים בתרומות איברים, אלא גם מספק פתרון אידיאולוגי למורכבות האתית הנגרמת בשל חוסר היכולת לקבוע בוודאות שהמת הסכים לתרום את איבריו במקרה של מוות מוחי ואף במקרים אחרים. כשאנו מייחסים לתורם את האידיאל האלטרואיסטי, כלומר כשאנו מייחסים לו נדיבות בלתי-מותנית וקדם-רציונלית, השאלה אם התרומה היא אכן תוצר של הסכמה מדעת הופכת לשאלת סרק: האלטרואיזם יכול לא פעם להיות מעשה סוחף של הקרבה ללא היגיון בהיר, מעשה שאינו מותנה בחישובים רציונליים, שיקול דעת או כובד ראש ואף מבטל את חשיבותם של אלה. האלטרואיזם אינו זקוק לדעת, ל"רציו", כדי להתממש. למעשה, היסוד הרציונלי, המחשב והמשקלל פוגע בליבו של המעשה האלטרואיסטי, שאינו אמור להיות נגוע בשקלולים שכאלה. ייחוס של אידיאל האלטרואיזם לתורם מאפשר לעקוף את בעיית העמימות של ההסכמה מדעת, ובפרט לכסות על המורכבויות העולות במקרים של מוות מוחי.

כלי אידיאולוגי לטשטוש מורכבויות

אך לא בכך מסתכם תפקידו הסמוי של האלטרואיזם בתרומות איברים. עליית קרנן של תרומות האיברים מאנשים חיים בשנות התשעים ובעשור הראשון של המאה הנוכחית העניקה לשיח האלטרואיסטי תפקיד חדש וחשוב אף יותר מזה שמילא בתרומות מאיברי מתים.

שגשוגו של תחום ההשתלות מאיברי חיים לא היה תהליך מובן מאליו אלא תוצר של משבר. ההצלחה הגדולה של רפואת ההשתלות ופריצתה קדימה, עד כדי כך שהפכה לרפואה שגרתית, נחשבת בעיני רבים לנס; אך להתבססותה ולהתרחבותה נלוותה קללת המחסור – ככל שרבים יותר יכלו ליהנות מהטכנולוגיה החדשה, כך נוצר צרוך בהול יותר באיברים. מחסור זה הוביל ישירות להיווצרות כלכלה של תרומות איברים – בעיקר כליות – מתורמים חיים.

כתוצאה מכך נוצר הצורך לוודא כי בתרומות מאנשים חיים התרומה היא אכן אלטרואיסטית והמוטיבציה לתרומה אינה נובעת משיקולים חומריים, כספיים. זאת בניגוד לתרומות מן המת, שבהן הממסד מתאמץ בעיקר לעודד אזרחים לחתום על כרטיסי תורם ובבוא השעה לממש את בחירתם.

מלבד התפקיד המוכר הזה של האידיאל האלטרואיסטי יש לו תפקיד נוסף, אידיאולוגי: הוא מאפשר לפטור את הרופא מן המחויבות לכלל האתי הקדמון "ראשית אל תזיק". אמנם את הנזק הכרוך בהוצאת כליה או איבר אחר מגופו של אדם בריא לשם ריפויו של אחר אפשר להצדיק על פי אמות מידה תועלתניות: הנזק הנגרם לתורם נופל מהתועלת הצומחת לנתרם. אך טיעון זה לבדו אין בו כדי לבטל לחלוטין את התוקף של הכלל האתי העתיק; הבקשה של אדם מרופא שיפגע בו ויוציא ממנו כליה היא מעשה צורם הדורש הצדקה מעבר לשיקולי תועלת קרים. לשם כך מגויס האידיאל האלטרואיסטי. כאשר מעשה התרומה נתפס כמעשה הקרבה אלטרואיסטי, ההקרבה מבטלת, מעצם דימויה ככוח סוחף, כמעט-יצרי, את תפיסת הנזק ואף את האחריות המוסרית לנזק.

אולם תפקידו האידיאולוגי החשוב ביותר של האידיאל האלטרואיסטי בשירות תרומות איברים מן החי מצוי דווקא במקום אחר.

בכלכלת איברי מתים, הנתינה היא חסרת פנים ונטולת העדפות. מכיוון שהתרומה מתוּוכת דרך מנגנוני מדינה בירוקרטיים המותירים את התורם והנתרם חסרי שם, זוהי נתינה שאינה תלויה בדבר. אדם אינו יודע מי נמצא בראש רשימת ההמתנה ואינו יכול להתנות את תרומתו לאדם מסוים, כשם שהנתרם אינו יודע ממי תבוא התרומה. יש שיגידו אמנם שבתרומה לאחר המוות חסר ממד ההקרבה, אך זוהי הצורה הקרובה ביותר לאלטרואיזם שהביואתיקה המערבית יכולה להציע.

לעומת זאת, בכלכלת איברי חיים התורם והנתרם אינם אנונימיים. למעשה, הרגולציה מחייבת שתהיה בין השניים היכרות מוקדמת שמובילה לתרומה. היכרות זו, המיועדת לשלול מפגש אלמוני שמוּנע באמצעות תשלום, חייבת להיות ממושכת, כזאת שניתן לבחון את טיבה. זו אחת הסיבות שבני משפחה ולעיתים אף חברים נחשבים תורמים אידיאליים; מעבר לקרבה הגנטית, המקלה את היקלטות האיבר, קרובי משפחה נתפסים כתורמים אלטרואיסטים גם מעצם היותם בני משפחה. לכן תרומות מאנשים חיים מקורן בדרך כלל בקרובי משפחה והן נקראות תרומות ישירות (directed donations).

אלא שבהיעדר יחסים אנונימיים בין התורם לנתרם, כבר אי אפשר לייחס לתורם אלטרואיזם טהור. בניגוד למקרה של תרומת איברים מהמת, היחסים המתמשכים במסגרת משפחתית או בין חברים ואף מכרים אינם מאפשרים מימוש אלטרואיסטי פשוט של תרומה לכלל, לאלמוני הנזקק. התרומה מתבצעת תמיד מתוך היסטוריה של יחסים אישיים, שיכולים לכלול אכפתיות, אהבה ועזרה אבל גם השפעה חיצונית, יחסי כוח שרירותיים ואולי אף ניצול.

מסיבה זו תרומות איברים מאנשים חיים מעלה תהיות קשות. דוגמה לכך היא העובדה שנשים תורמות לבני משפחותיהן יותר מגברים. מחקר הראה כי מבין הורים התורמים לילדיהם, אימהות תרמו פי 1.6 יותר מאבות לאורך אותה התקופה. לכך עשויים להיות הסברים רבים, מקרבה ומסירות ועד לביטויים של יחסי כוח, ניצול וכפייה. הפער המגדרי הזה בכלכלת האיברים קיים גם בצד של הנתרמים. במחקר שנערך בארצות הברית התגלה כי לנשים סיכוי נמוך יותר להשיג טיפולי דיאליזה והשתלת כליה מאשר לגברים.

חומרתו של הפער המגדרי הזה בתרומות איברים ממחישה את חוסר התוחלת שבניסיון להסביר את תרומות האיברים במידה אלטרואיסטית טהורה גרידא. הכלכלה הפוליטית של איברים להשתלה מצביעה על סכנת פגיעותן של נשים וגם על מקרים אחרים של ניצול שעלולים להיוותר בצל האידיאל האלטרואיסטי. מול האי-שוויון המגדרי הכפול – גם בקבלה וגם בנתינה – מתחדדת יותר הצרימה בין עולם האלטרואיזם ובין המציאות.

דווקא כאן מתגלה חשיבותו של אידיאל האלטרואיזם ככלי אידיאולוגי: הוא מכשיר את החלטת התרומה, הנתפסת כנובעת מנדיבות פשוטה, אוניברסלית, כזאת שאין לה כל קשר ליחסי כוח, להשפעה חיצונית או לניצול. ייחוס האלטרואיזם לתורם מטשטש ואף מסתיר את היחסים המורכבים הקיימים בהכרח בינו ובין הנתרם. האידיאל האלטרואיסטי מעניק ליחסים האלה חותמת כשרות: מול מתנת החיים לא שואלים שאלות. אם כן, ההיאחזות באידיאל האלטרואיסטי נהיית חשובה דווקא בהקשר החברתי וברגע ההיסטורי שבו אידיאל זה אינו יכול להתקיים עוד.
 

עלייתו של אלטרואיזם חדש

בשנים האחרונות, לצד שימורו של האידיאל האלטרואיסטי הקלאסי, צומחת תפיסה אתית מורכבת יותר של אלטרואיזם – תפיסה שדווקא משקפת את המורכבויות החברתיות הקשורות לתרומות בין אנשים המכירים זה את זה או מתוודעים זה לזה לפני התרומה ואינה מנסה להסתיר אותן. אך גם תפיסה חדשה זו כרוכה במחיר חברתי לא קטן.

בניגוד לאידיאל הקלאסי של התורם האלטרואיסטי האנונימי, האידיאל החדש של התורם האלטרואיסטי אינו מחויב לחלוטין לעקרונות האנונימיות והאוניברסליות אלא פועל במסגרת קהילתית. במסגרת זו התרומה נעשית בדרך כלל בין חברי קהילה שאין ביניהם היכרות מוקדמת. בתרומות כאלה מושג המשפחה מתרחב וכולל לא רק קרבה גנטית וקרבה באמצעות נישואין, אלא גם קרבה מדומיינת של קהילה הנתפסת כמשפחה מורחבת.

התורם האלטרואיסטי האידיאלי החדש יכול לבטא את העדפותיו האישיות ולהציב אותן כתנאי לתרומה: הוא עשוי לרצות לתרום לבן קהילתו, לבן דתו, לבן הלאום שלו. ואכן, באתרי האינטרנט הרלוונטיים יכולים התורמים לבחור את המקבל המאושר לפי התאמה לא רק של סוג דם ורקמות אלא גם לפי קורות חיים, השתייכות קבוצתית ואף מראה חיצוני; יש אתרים לקישור פרטי בין תורמים ונתרמים, בעיקר בארצות הברית, שבהם מופיעות תמונות של החולים המבקשים את התרומה. התקבצויות כאלה של מועדוני תורמים ותורמות, מקבלים ומקבלות, נפוצים יותר ויותר.

בכל הדרכים הללו, עלייתה של כלכלת איברי חיים מובילה לאתיקה מופרטת אינדיבידואליסטית חדשה. אתיקה זו מערערת את הבסיס האזרחי האוניברסלי של כלכלת האיברים. את יחסי הסולידריות הצרים הללו יש להבין כשבר חברתי, כהתפוררותו של מרקם אזרחי לכדי קבוצות יחס שתמיד ייאבקו ביניהן על כוח, השפעה ומשאבים. השבר הוא במעבר מסולידריות המבוססת על שוני בין פרטים לסולידריות המבוססת על דמיון בין פרטים.

תהליך ההפרטה הזה של תרומות איברים יכול להתבטא בבירור ביחסים של דאגה ואהבה בין קרובים, חברים ואפילו שותפים באותה קהילת זהוּת. אך צידו האפל הוא הבנה תועלתנית לחלוטין ואגואיסטית לגמרי של יחסים חברתיים וערבות הדדית. ההיגיון המופרט הזה, שבו איברים מגיעים בזכות מיקומים חברתיים והון חברתי, יוצר עוד מנגנון של אי-שוויון, שנוסף על מנגנון הניצול והכפייה הקיים בסחר באיברים.

זוהי לא פחות ממהפכה בארגון של הכלכלה המוסרית בעולם ההשתלות – מהפכה שקטה ואיטית שהחלה בשנות התשעים, ואשר משנה מן היסוד את המעטפת האתית של עולם השתלות האיברים.